2. desember 2020 ble KA Sikkerhetsledelse i Prosjekter arrangert med 53 deltakere. Stig Winge, direktoratet for Arbeidstilsynet, presenterte Arbeidstilsynets analyse av 146 alvorlige ulykker i 2019. Denne er publisert i kapittel 5 i Arbeidstilsynets publiserte rapport «Ulykker i bygg og anlegg – rapport 2020»

De tre mest hyppige bakenforliggende årsakene som er identifisert i analysen ble diskutert i grupper, i chat og i plenum med følgende spørsmål:

  • Hva kan gjøres for å forebygge individuelle feilhandlinger hos fagarbeidere som leder til alvorlige ulykker?
  • Hvordan forbedre operativ ledelse på bas-nivået for å forhindre ulykker? (risikovurdering, planlegging, oppfølging)
  • Hvordan skal vi forbedre kvaliteten på risikostyringsprosesser i prosjekter?

Stig Winge har i etterkant av møtet svart på noen av spørsmålene i chatten:

1        Hvordan er skader/ dødsfall statistikken hittil i 2020?

Den ser ut til å bli omtrent som i 2019.

2        Den bakenforliggende tabellen for ConAC-modellen kunne ligne noe på AcciMap, stemmer dette?

Modellen er inspirert av bl.a. AcciMAP (Rasmussen) og Reason (1997).

3        Er det mulig å dele opp i Bygg og anlegg? Det er jo to forskjellige bransjer

Vi har gjort en del analyser av forskjeller på bygg og anlegg, men ikke på årsaksanalysen. Det er mulig å dele opp, så vi vil vurdere om vi skal gjøre det. Godt innspill.

4        Årsaksforholdene som det vises til er hentet fra aktørenes egne undersøkelser og granskinger?

Årsakene er vurderinger basert på helheten i datamaterialet i hver ulykke. Men det vi normalt har lagt mest vekt på er vurderingene våre inspektører har gjort og som dokumenteres i tilsynsrapporten til virksomheten.

5        Har BA innført store endringer/ initiativ ila de siste 5 årene som skulle ha påvirket statistikken? Stabilt høyt, hvorfor sammenlignet med andre næringer?

Godt spørsmål. Jeg tror det er mange faktorer som påvirker ulikt. Jeg tror det er gjort en rekke gode tiltak i de siste årene som har hatt en positiv effekt, bl.a. SfSBA og Arbeidstilsynets satsing. Samtidig tror jeg det er andre faktorer som har en negativ effekt på tallene.

Oppsummering av diskusjon

Hva kan gjøres for å forebygge farlige handlinger hos fagarbeidere som medvirker til alvorlige ulykker? Momenter fra gruppe/plenumsdiskusjon:

Ledelsens kommunikasjon og fysisk tilstedeværelse: Synlig og operativ ledelse hos entreprenør og underentreprenør i tillegg til byggherrens tilstedeværelse. Byggherre som stiller tydelige krav, har god SHA-plan og at diskusjon rundt denne med entreprenør løftes. Spørsmål som ble reist i chat: har vi noen undersøkelse fra vår næring hvor man spør fagarbeiderne om hva slags ledelse de selv mener virker best? Fokus på kommunikasjon (dialog) med de som utfører arbeid ute i anlegg. Ikke bare rutiner og oppslag.

Opplæring. Etablere prosesser for rekruttering og opplæring. Bedre risikoforståelse hos den enkelte. Forstå målgruppen og forstå hva som fungerer. Næringen må tørre å stille krav til mer opplæring før du starter på jobb på en bygge- eller anleggsplass + tilpasse denne til målgruppa.
Legge til rette for sikker atferd gjennom valg som gjøres i prosjektering og anskaffelse. Redusere risiko i prosjekteringsfasen. Risikovurdere tid avsatt og penger tilgjengelig. Få lagt inn tidsbruk for HMS i kontraktene, begynne med de store utbyggerne. Evaluere mindre på pris i anskaffelsesprosesser – kvalifisering og evaluering.

Medvirkning i risikoanalyse, SJA, vernerunde. Arenaer der HMS er tema. HMS arbeidet handler også om å påvirke tankeprosesser slik at det fører til økt sikkerhetsadferd. For å påvirke tankeprosesser må man ha arenaer der HMS er et tema og ikke selve bare det konkrete arbeidet som skal utføres. Morgenmøter med HMS er et godt tiltak. Og HMS månedsmøter for alle medarbeidere, som også inkluderer lessons learned. Morgenmøter og toolbox møter med sikkerhetsfokus, f.eks. sikkerhetsbrief, hvor man luker ut farer som kan oppstå. Bas gjennomfører en 5 min. sikkerhetssamtale i arbeidslaget hver morgen for å sikre fokus og kontroll. .Kjenner alle i arbeidslaget hva jobben går ut på? Har de involverte nødvendig kompetanse for aktuelle maskiner og utstyr, og for aktuelle arbeidsoperasjoner? Har alle i arbeidslaget fått, og bruker de nødvendig verneutstyr? Er aktuelle prosedyrer, instrukser og sikker jobbanalyser kjent og følges de? Har det skjedd noe underveis som gjør at det er behov for å stoppe opp og «planlegge» på nytt? Er alle aktuelle sikkerhetsbarrierer på plass? Er det behov for samordning i forhold til annet arbeid?

Time-out, buddy check. Sette forventninger med tanke på bruk av time-outs (alle kan gjøre det, alle har et ansvar)
Sikkerhetskultur, alle har samme mål og forståelser!

Hvordan kan vi forbedre den operative ledelsen (f.eks. bas)  for å forhindre ulykker? (risikovurdering, planlegging, oppfølging)? Momenter fra plenumsdiskusjon og chat:

Rollen som mellomleder er mellom barken og veden. Sikkerhet på en side, økonomi og fremdrift på en annen side. Hva velger basen i denne sammenheng?
Tydeliggjøre rolle som bas, hvem gjør hva.

Bygge opp rollen som bas, skape trygghet være tydelig på hva bas skal gjøre
Morgenmøtet viktig arena for basen. Samler laget sitt for å gå gjennom arbeidet. Bruke kompetansen i laget til planlegging og gjennomføring
Arbeidsleder er en viktig rolle på byggeplass, som mellomledd mellom fagarbeider og leder. Utfordring at bas ikke blir hørt, ikke ivaretatt, ikke involvert i stor nok grad.

Legge til rette for kollegakontroll, «buddycheck». Kollegakontroll krever en viss grad av modenhet i organisasjonen. God kollegastøtte innebærer at det er god kommunikasjon der det å problematisere ting (eks. bruke «time out») ikke fører til negative konsekvenser/kjeft.

Hvordan skal vi forbedre kvaliteten på risikostyringsprosesser i prosjekter? Momenter fra plenumsdiskusjon og chat:

Risikovurderingene må gjøres mer presise. Spesifikke tiltak er ofte ikke så spesifikke for prosjekter som kan være unike.
Større forståelse for at risikostyring har å gjøre med usikkerheter i fremtiden.
Risikovurderinger er ofte for generelle og lite prosjektspesifikke.

Risikovurderinger må være et levende dokument. Rollen til KU her en viktig rolle for dette.
Kan alle å risikovurdere? Kan vi fovent at alle kan risikovurdering? Ikke alle er modne for det, feks. UE. Kan løses ved at entreprenør hjelper UE, men det koster tid.

Vi forutsetter kanskje at alle kan risikovurdere og har kunnskap om risikostyring. Men de har kanskje ikke gode nok verktøy og god nok kunnskap om dem. Det blir litt tilfeldig.

Ha en god fasilitator (leder) for å gå gjennom ririkoanalysen, gjerne med bruk av digitale modeller (BIM)
Hele prosessen fra prosjektering til utførelsesfasen er viktig. Man må kunne se «den røde tråden» på alle risikoene helt ut til den spisse enden. Oppfølging av tiltakene må dokumenteres

Det kan dessverre oppleves i noen bransjer at HMS og SHA kun er bra på «papiret» men har ikke fokus eller forankring hos ledelsen. Økonomi, altså «money inn» får mye større fokus, og HMS blir sett på som en utgiftspost.

Dialogen samhandlingen mellom KP og KU er viktig og risiko de ulike fag bringer inn i prosjektet

Øke kunnskapsnivå blant ledelse og utførelsesledd om Risikovurdering, også viktig å involvere utførelsesleddet/verneombud her også. Det blir fort enveis syn på risiko, og det er vanskelig å få overført «tiltakslisten» til utførelsesledd. Det er langt fra et flott utfylt risikovurderingsskjema ut i faktisk utførelse i produksjon.

Presentasjonen kan lastes ned HER.

 

Neste samling blir 10. februar 2021: Hvordan forbedre styring av ulykkesrisiko i prosjekter?

Meld deg på.